Madame, Monsieur,

Vous m’avez contactée pour votre enfant mineur. Dans le cadre de la loi*, l’autorisation des deux parents est obligatoire. Aussi, si l’un des parents n’est pas présent lors du premier rendez-vous, merci de faire compléter au parent dans l’impossibilité d’accompagner l’enfant le document ci-joint signé.

Pour information : dans le cadre du respect du secret professionnel aucune attestation ne sera délivrée hormis sur demande du juge des affaires familiales. De la même façon et toujours dans le respect du secret professionnel, les propos de l’enfant ne seront ni rapportés ni discutés avec les parents.

Le document peut m’être envoyé :

- par mail : levelnathalie@gmail.com

- par courrier : 14 rue Roger Marguet 62360 Condette

- remis en main propre le jour du rendez-vous.

En cas d’absence de ce document signé je ne pourrais recevoir votre enfant.

Je soussigné(e)…………………………………. autorise mon enfant ……………………………...à consulter autant de fois que jugé nécessaire Madame LEVEL Nathalie Praticienne en psychothérapie.

Fait à :

Le :

*ART. 371-1 du code pénal : « L'autorité parentale est un ensemble de droits et de devoirs ayant pour finalité l'intérêt de l'enfant.

Elle appartient aux parents jusqu'à la majorité ou l'émancipation de l'enfant pour le protéger dans sa sécurité, sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son développement, dans le respect dû à sa personne.

Les parents associent l'enfant aux décisions qui le concernent, selon son âge et son degré de maturité. »

2019-02-04